_______________________________ 
                                                                                                                                                                                            Кому: должность 
_______________________________
                   филиала ОАО «Югорская территориальная энергетическая компания»

                                 Ф.И.О. руководителя
от_____________________________
                                                                                                                                                                                           От кого: должность 
_______________________________
                           наименование предприятия
_______________________________
                                 Ф.И.О. руководителя

Заявление на заключение договора энергоснабжения
Прошу Вас заключить договор энергоснабжения  _____________________________
								     наименование объекта, который планируется снабжать электро-

энергией (производственная база, строительство жилого дома,  магазин, офис, автостоянка и т.п.)

1. Место расположения объекта__________________________________________
                                                                                                                                     точный адрес: поселок, улица, дом и т.п.
 _________________________________________________________________
  при наличии в одном договоре нескольких объектов и точек присоединения, сведения на них представляются отдельным приложением к заявлению

2. Количество точек присоединения _______________________________________
                                                                                                                                            штук (в скобках указать количество прописью)
 
3. Основание возникновения права на объект______________________________________
                                                                                                                                            договор купли-продажи; договор хозяйственного ведения; 
 _________________________________________________________________
  документы о вводе в эксплуатацию вновь возведенного объекта и т.п.

4. Планируемая дата заключения договора «____» _____________ 20___г.

5. Планируемая дата начала потребления энергии «____» _____________ 20___г.

6. Присоединенная мощность (отметить):              до 670 кВт.;            свыше 670 кВт       

7. Планируемые объемы потребления электрической энергии на 20____год*:

             Период
                 **
Данные	  январь	февраль	март	апрель	май	июнь	июль	август	сентябрь	октябрь	ноябрь	декабрь	
Итого
за 
год	
Объём потреб-ления электро-
энергии,  кВт*ч														

* для потребителей с присоединенной мощностью свыше 670 кВт заполняются дополнительные приложения к  заявке.

** при смене собственника новый собственник предоставляет фактический расход электроэнергии за прошлый год.

8. Планируемый вариант ценовой категории для расчета за потребленную электроэнергию и мощность***:

       - первая;                            - третья;                                    - пятая;                
  
       - вторая;                           - четвертая;                              - шестая.
*** данный пункт заполняется только абонентами при новом присоединении энергопринимающих устройств.

9. Бюджетное финансирование*_________________________________________________
                                                                                                                                                        уровень бюджета и номер контракта (договора)
      
 * данный пункт заполняется только муниципальными и государственными учреждениями при заключении нового контракта (договора).                                
10. График работы**:
•	понедельник - рабочий день с «__.__»до «__.__» часов или выходной (подчеркнуть);
•	вторник - 	 рабочий день с «__.__»до «__.__» часов или выходной (подчеркнуть);
•	среда - 		 рабочий день с «__.__»до «__.__» часов или выходной (подчеркнуть);
•	четверг - 	 рабочий день с «__.__»до «__.__» часов или выходной (подчеркнуть);
•	пятница - 	 рабочий день с «__.__»до «__.__» часов или выходной (подчеркнуть);
•	суббота - 	 рабочий день с «__.__»до «__.__» часов или выходной (подчеркнуть);
•	воскресенье -  рабочий день с «__.__»до «__.__» часов или выходной (подчеркнуть).

** либо «Приказ по режиму и сменности работы» за подписью директора предприятия-заявителя.

11. Реквизиты предприятия: ИНН _____________________ / КПП _____________________ 

 Банковские реквизиты: расчетный счет №____________________________________ в

 _________________________________________________________________________ 

кор.счет № ____________________________________ БИК _______________________

12. Адрес места нахождения ____________________________________________________

 ____________________________________________________________________________

13. Адрес фактического расположения управляющего органа  ________________________

 ____________________________________________________________________________

14. Контактная информация:
•	Телефоны с кодом города ( ______ ) _____________________________
•	Факс с кодом города( ______ ) _________________________________ 
•	Адрес электронной почты ____________________________________
•	Ф.И.О. контактного лица _____________________________________
                                                                                                     ответственный за электрохозяйство, назначенный приказом по предприятию             

•	Мобильный телефон контактного лица ____________________________
Дата:							Подпись:
«____» ____________ 20____г.                            _______________  / _______________ /
                                                                                                                                                                               фамилия, инициалы
						                               М.П.

15.* Во исполнение требований Федерального закона от 27.07.2006г. № 152-ФЗ «О персональных данных» даю согласие на обработку персональных данных, т.е. на совершение действий, предусмотренных п.3 ч.1 ст.3 Федерального закона «О персональных данных», в целях заключения и исполнения договора электроснабжения с ОАО «Югорская территориальная энергетическая компания». 
         К персональным данным для заключения и исполнения договора электроснабжения с ОАО «Югорская территориальная энергетическая компания»  относятся  фамилия, имя, отчество, паспортные данные,  адрес регистрации, адрес места жительства, номера телефонов, включая и мобильный телефон, адрес электронной почты, адрес для  почтовой корреспонденции. 
          ОАО «Югорская территориальная энергетическая компания» вправе производить обработку персональных данных в письменной форме, а также в электронно-цифровой форме, в том числе с использованием программных комплексов, применяемых ОАО «Югорская территориальная энергетическая компания», для заключения и исполнения  договора электроснабжения. Адрес электронной почты не передается третьим лицам.
        Согласие Заявителя на обработку персональных данных действует в течение всего срока действия  договора энергоснабжения, а также в течение трех лет после прекращения договорных обязательств. Отзыв согласия на обработку персональных данных Заявитель вправе осуществить путём направления письменного уведомления в адрес ________________________ филиала ОАО «Югорская территориальная энергетическая компания»: _________________________________________________, причём для ОАО «Югорская территориальная энергетическая компания» все связанные с отзывом последствия наступают со дня получения такого отзыва.
_______________________________________________________________________________
   *Данное согласие действует при заключении договора с Индивидуальным предпринимателем    

Дата:							Подпись:

«____» ____________ 20____г.                            ____________________  / _______________ /
                                                                                                                                                                               фамилия, инициалы

						                               М.П.

Поля, номера которых выделены серым тоном , обязательны к заполнению.