Приложение к заявлению на заключение договора энергоснабжения \ 
купли – продажи электроэнергии
Наименование потребителя  _______________________________________________________________
1.	Наименование, место расположения объекта____________________________________________
_______________________________________________________________________________
      точный адрес: поселок, улица, дом и т.п. 
Общая площадь__________(м2) Режим работы______________________________________________

 ВН		СН2		СН1		НН	
нужное обвести

Уровень напряжения	 	                           	            ТСО/Котлодержатель: ОАО «РГЭС»
                                                                                                            
Находится на в/у________________________________________минусовать расход из_________________________________
			Наименование организации, № дог.							№ счетчика
Прибор учета, принятый в качестве коммерческого: тип______________,№ _____________________, т/т ______/5, Кр. ____, кл.точности ___. Значение потерь ________% до предоставления акта границ ответственности,______ % по акту границ ответственности № ______________ от__________. Показания начальные (оплаченные)  ________________ на "____" ___________ 201__ г, показания текущие ________________, 

             Период
                 **
Данные	  январь	февраль	март	апрель	май	июнь	июль	август	сентябрь	октябрь	ноябрь	декабрь	
Итого
за 
год	
Объём потреб-ления электро-
энергии,  кВт*ч 														

2.	Наименование, место расположения объекта____________________________________________
_______________________________________________________________________________
      точный адрес: поселок, улица, дом и т.п. 
Общая площадь__________(м2) Режим работы______________________________________________

 ВН		СН2		СН1		НН	
нужное обвести

Уровень напряжения	 	                           	            ТСО/Котлодержатель: ОАО «РГЭС»
                                                                                                            
Находится на в/у________________________________________минусовать расход из_________________________________
			Наименование организации, № дог.							№ счетчика
Прибор учета, принятый в качестве коммерческого: тип______________,№ _____________________, т/т ______/5, Кр. ____, кл.точности ___. Значение потерь ________% до предоставления акта границ ответственности,______ % по акту границ ответственности № ______________ от__________. Показания начальные (оплаченные)  ________________ на "____" ___________ 201__ г, показания текущие ________________, 

             Период
                 **
Данные	  январь	февраль	март	апрель	май	июнь	июль	август	сентябрь	октябрь	ноябрь	декабрь	
Итого
за 
год	
Объём потреб-ления электро-
энергии,  кВт*ч 														

3.	Наименование, место расположения объекта____________________________________________
_______________________________________________________________________________
      точный адрес: поселок, улица, дом и т.п. 
Общая площадь__________(м2) Режим работы______________________________________________

 ВН		СН2		СН1		НН	
нужное обвести

Уровень напряжения	 	                           	            ТСО/Котлодержатель: ОАО «РГЭС»
                                                                                                            
Находится на в/у________________________________________минусовать расход из_________________________________
			Наименование организации, № дог.							№ счетчика
Прибор учета, принятый в качестве коммерческого: тип______________,№ _____________________, т/т ______/5, Кр. ____, кл.точности ___. Значение потерь ________% до предоставления акта границ ответственности,______ % по акту границ ответственности № ______________ от__________. Показания начальные (оплаченные)  ________________ на "____" ___________ 201__ г, показания текущие ________________, 

             Период
                 **
Данные	  январь	февраль	март	апрель	май	июнь	июль	август	сентябрь	октябрь	ноябрь	декабрь	
Итого
за 
год	
Объём потреб-ления электро-
энергии,  кВт*ч 														

4.	Наименование, место расположения объекта____________________________________________
_______________________________________________________________________________
      точный адрес: поселок, улица, дом и т.п. 
Общая площадь__________(м2) Режим работы______________________________________________

 ВН		СН2		СН1		НН	
нужное обвести

Уровень напряжения	 	                           	            ТСО/Котлодержатель: ОАО «РГЭС»
                                                                                                            
Находится на в/у________________________________________минусовать расход из_________________________________
			Наименование организации, № дог.							№ счетчика
Прибор учета, принятый в качестве коммерческого: тип______________,№ _____________________, т/т ______/5, Кр. ____, кл.точности ___. Значение потерь ________% до предоставления акта границ ответственности,______ % по акту границ ответственности № ______________ от__________. Показания начальные (оплаченные)  ________________ на "____" ___________ 201__ г, показания текущие ________________, 

             Период
                 **
Данные	  январь	февраль	март	апрель	май	июнь	июль	август	сентябрь	октябрь	ноябрь	декабрь	
Итого
за 
год	
Объём потреб-ления электро-
энергии,  кВт*ч 														

Дата:							Подпись руководителя:

«____» ____________ 20____г.                      _______________________  / _______________ /
                                                                                                                                                                               фамилия, инициалы

М.П.